Bệnh
viện Phục hồi chức năng tỉnh Bình Định
tiếp nhận và triển khai kỹ thuật tiêm Botulinum toxine nhóm A vào
điểm vận động để điều trị co cứng cơ.
Xuất
phát từ nhu cầu của người bệnh trên địa bàn tỉnh, bệnh nhân sau Tai biến mạch
máu não, chấn thương sọ não, chấn thương tủy sống…gây tình trạng co cứng, co
rút chi thể rất phổ biến. Sự co cứng cơ làm hạn chế khả năng tự chăm sóc và
sinh hoạt hàng ngày, ảnh hưởng đến quá trình hồi phục, quá trình điều trị PHCN,
làm cho quá trình co rút biến dạng, mất chức năng và khuyết tật diễn ra nhanh
hơn. Hiện tại trên địa bàn tỉnh các cơ sở y tế chưa triển khai kỹ thuật cần
thiết này, Bệnh viện PHCN tỉnh đã liên hệ với các cơ sở y tế tuyến trung ương
hỗ trợ chuyển giao kỹ thuật chuyên ngành để đáp ứng nhu cầu điều trị của người
dân trong tỉnh nhất là lĩnh vực PHCN.
Từ
ngày 24/9/2018 đến ngày 28/9/2018 sắp đến, Bệnh viện ĐD&PHCN Trung ương sẽ chuyển giao kỹ thuật thuật tiêm Botulinum
toxine nhóm A vào điểm vận động để điều trị co cứng cơ, tạo cơ hội tiếp cận kỹ
thuật cao trong PHCN tại tỉnh nhà, cho đối tượng bệnh nhân co cứng cơ sau Tai biến
mạch máu não, chấn thương sọ não, chấn thương tủy sống…
ĐẠI CƯƠNG
Co
cứng (Spasticity) là biểu hiện thường gặp của các tổn thương thần kinh
trung ương (hội chứng bó tháp) như: tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não,
xơ cứng rải rác, chấn thương tủy sống. Co cứng cơ kết hợp với yếu, liệt cơ và
mất các cử động chọn lọc tinh vi là những yếu tố quan trọng gây giảm hoặc mất
chức năng của bệnh nhân. Co cứng có thể ảnh hưởng đến các vận động tự chủ trên
những bệnh nhân liệt không hoàn toàn. Ngoài ra, co cứng gây khó khăn cho bệnh
nhân thực hiện các hoạt động tự chăm sóc thường ngày như ăn uống, mặc quần áo,
tắm rửa, vệ sinh cá nhân. Co cứng còn gây khó chịu hoặc đau và là nguyên nhân
chính gây co rút biến dạng, mất chức năng, tàn tật sau này.
Hiện
nay co cứng cơ được đánh giá theo thang điểm Ashworth cải biên (MAS), theo đó
co cứng được chia thành 6 mức độ (từ độ 0 – độ 4):
Bảng
1: Thang điểm Ashworth cải biên (Modified Ashworth Scale -MAS)
|
Độ 0
|
Trương lực cơ bình
thường
|
|
Độ 1
|
Trương lực cơ tăng
nhẹ, biểu hiện lực cản nhẹ ở cuối tầm vận động khi gấp/duỗi, dạng/ khép, hoặc
sấp/ ngửa đoạn chi thể
|
|
Độ 1+
|
Trương lực cơ tăng,
biểu hiện lực cản nhẹ và sức cản nửa cuối tầm vận động chi thể
|
|
Độ 2
|
Trương lực cơ tăng
rõ ràng hơn trong suốt toàn bô tầm vận động, tuy nhiên đoạn chi thể vẫn có
thể vận động được dễ dàng
|
|
Độ 3
|
Trương lực cơ tăng
mạnh, vận động thụ động đoạn chi thể khó khăn
|
|
Độ 4
|
Đoạn chi thể bị cố
định cứng đờ ở tư thế gấp hoặc duỗi (gấp, duỗi, khép hoặc dạng…). Vận động
thụ động là không thể được (co rút)
|
Trong
phục hồi chức năng giai đoạn liệt cứng, giải quyết tình trạng co cứng là một
bước quan trọng không thể thiếu trước khi tập luyện phục hồi vận động cho bệnh
nhân. Các phương pháp điều trị co cứng hiện nay không đủ. Các thuốc uống điều
trị toàn thân, do tác dụng không chọn lọc của chúng, không những có tác dụng
lên các cơ co cứng mà còn có tác động lên các cơ bình thường, do đó có
thể gây ra mất chức năng; ví dụ: có thể gây mất khả năng ngồi do làm yếu cơ
thân mình. Thêm nữa, tác dụng của các thuốc đường uống bị giảm đi khi dùng lâu
dài. Sự dung nạp thuốc xuất hiện sau một vài tháng điều trị, vì thế việc tăng
liều thuốc là bắt buộc để đảm bảo tác dụng trên lâm sàng, điều này làm tăng
nguy cơ xuất hiện các tác dụng phụ.
Trong
những năm gần đây, Botulinum nhóm A (Botulinum Toxin type A BTX-A) được xem như
là một chất chống co cứng có hiệu qủa. Việc sử dụng BTX-A để điều trị co cứng
có ưu điểm như đơn giản, có thể thực hiện cho bệnh nhân ngoại trú, không cần
gây tê, không gây mất cảm giác da và dị cảm. Tại Việt nam, sản phẩm Dysport
xuất hiện lần đầu từ năm 2002, và đã bắt đầu được sử dụng trong lĩnh vực thẩm
mỹ (xóa nếp nhăn), điều trị co thắt mi mắt. Tuy nhiên, việc áp dụng Botulinum
nhóm A trong điều trị co cứng vẫn chưa phổ biến ở Việt nam.
Vấn
đề co cứng thực sự là một khó khăn rất lớn mà các thầy thuốc Phục hồi chức
năng, các Kỹ thuật viên và Y tá điều dưỡng phải đương đầu trong việc điều trị,
chăm sóc và tập luyện phục hồi cho những bệnh nhân này. Gần đây, sản phẩm
Botulinum nhóm A (biệt dược là Dysport) đó bắt đầu được sử dụng để điều trị cho
bệnh nhân co cứng cơ nặng và cho kết qủa rất khả quan. Điều này mở ra một hướng
mới cho các thày thuốc chuyên ngành Phục hồi chức năng trong việc xử trí di
chứng khó khăn này.
Vài nét về Botulinum nhóm A
Botulinum
là độc tố thần kinh (Neurotoxin) do vi khuẩn yếm khí Clostridium botulinumsản xuất ra. Năm 1910, Leuchs đã thông báo tìm ra loại độc tố thần kinh
thứ hai và hiện nay chúng ta đã biết có bảy nhóm huyết thanh độc tố thần kinh
khác nhau : A, B, C1, C2, D, E và F. Chỉ có nhóm A, B và E có liên quan đến các
trường hợp nhiễm độc Botulinum ở người.
Từ
gần hai mươi năm nay, Botulinum đã được sử dụng để điều trị các chứng loạn
trương lực cơ khu trú. Botulinum nhóm A được áp dụng lần đầu tiên ở Hoa kỳ để điều
trị lác mắt, sau đó là điều trị các bệnh khác như: co thắt thanh quản, co thắt
mí mắt, loạn trương lực cơ cổ, co thắt nửa mặt .
Các
Botulinum bản chất là những Protein có cấu trúc phân tử tương tự nhau và có
trọng lượng phân tử khoảng 140.000 -170.000 Dalton. Chúng được tổng hợp dưới
dạng các chuỗi polypeptid đơn, có độc lực yếu. Trong qúa trình bài tiết từ vi
khuẩn, chúng bị phân cắt và hoạt hoá bởi các enzym phân huỷ protein tạo thành
một phân tử chuỗi kép có độc tính mạnh hơn rất nhiều. Phân tử này gồm một chuỗi
nặng (H) có trọng lượng phân tử 85.000-105.000 Dalton và một chuỗi nhẹ
(L) có trọng lượng phân tử 50.000- 59.000 Dalton, được nối với nhau bởi một cầu
nối disulphid, có gắn một phân tử Zn. (H ình 1.2)
Hình 1.2: Cấu trúc Botulinum
Cơ chế tác dụng của Botulinum
Botulinum
tác động ở màng trước khớp thần kinh, thâm nhập vào các túi chuyên chở và ức
chế giảm sự phóng thích Acetylcholin (là một chất trung gian dẫn truyền thần
kinh), do đó làm tê liệt, ngăn cản dẫn truyền thần kinh qua khớp thần kinh
(Xynáp thần kinh). Quá trình tác dụng gồm ba giai đoạn: (Hình 1.3)
Giai
đoạn gắn: Botulinum được gắn
vào các điểm tiếp nhận ở màng trước khớp thần kinh.
Giai
đoạn xâm nhập: đi qua màng tế bào
để vào bên trong các đầu tận thần kinh.
Giai
đoạn độc tính: gồm nhiều bước để
làm ức chế phóng thích Acetylcholin.
Chuỗi
L nhẹ (L) là phần độc tính của Botulinum. Bình thường, một điện thế hoạt động
xuất hiện ở đầu tận thần kinh sẽ kích thích luồng ion Calci đi vào bên trong,
tiếp theo nó kích thích các túi chứa Acetylcholin giải phóng ra ngoài bào
tương. Botulinum không tác động lên luồng ion Calci đi vào. Nó có tác dụng phân
giải một cách chọn lọc các protein cơ bản gắn kết với màng tế bào, mà các
protein này có vai trò là trung gian gắn các túi khớp thần kinh với bề mặt màng
tế bào, cho phép sự phóng thích xảy ra.
Các
Botulinum làm tổn thương các protein này, sẽ gây tắc nghẽn quá trình gắn kết
các túi khớp thần kinh với màng tế bào và làm nghẽn quá trình phóng thích các
Acetylcholin (Ach) vào các khe khớp thần kinh. Mỗi một nhóm Botulinum khác nhau
lại tác động vào các protein khác nhau. Nhóm A cắt đứt chọn lọc SNAP-25, nhóm E
cắt không chọn lọc SNAP-25; nhóm C tác động lên Syntaxin; còn các nhóm B, D lại
tác động lên VAMP.
Điều trị co cứng bằng Botulinum nhóm A
Botulinum
nhóm A (BTX-A) làm bất hoạt một cách chọn lọc các đầu tận thần kinh chứa Cholin
bằng cách phong bế sự phóng thích Acetylcholin. Tác động này có hiệu qủa nhất
tại các bản thần kinh-cơ, do đó có tác dụng làm yếu và giảm trương lực các cơ
vân. Botulinum nhóm A không gây tổn thương chết các tế bào thần kinh vận động,
chỉ gây phong bế tạm thời dẫn truyền thần kinh-cơ.
Tại mức độ phân tử
Botulinum
nhóm A cắt chọn lọc Protein SNAP-25 (synaptosomal-associated protein) ở
mức phân tử, là một phần của phức hợp cần thiết để giải phóng các túi chứa khớp
thần kinh khỏi các đầu tận thần kinh (xem phần trên). Khi Botulinum nhóm A phá
huỷ SNAP-25, hiệu qủa rõ ràng nhất lên sự giải phóng các túi khớp thần
kinh trong đáp ứng khử cực. Mặc dù SNAP-25 tập trung ở màng bào tương của các
đầu tận thần kinh, chúng còn thấy ở những vị trí khác trong tế bào. Do đó, về
lý thuyết, Botulinum nhóm A ngoài việc ngăn cản quá trình giải phóng
Acetylcholin có thể hoạt động trực tiếp qua các cơ chế khác và làm tổn thương
các chức năng khác của tế bào.
Tại chính cơ được tiêm Botulinum nhóm A
Tiêm
trực tiếp Botulinum nhóm A vào trong cơ co cứng có thể làm giảm co cứng một
cách chọn lọc. Botulinum nhóm A được khuếch tán vào bản thần kinh-cơ và xâm nhập
vào các đầu tận thần kinh có chứa Cholin, Botulinum nhóm A phân cắt chọn lọc
protein SNAP-25 (là một thành phần cần thiết cho việc phóng thích các túi khớp
thần kinh từ các đầu tận thần kinh). Khi Botulinum nhóm A phá hủy SNAP-25, sự
phóng thích các Acetylcholin vào khe khớp thần kinh khi có hiện tượng khử cực
sẽ bị giảm đi. Tác dụng này sẽ được truyền theo sợi trục tới các tế bào vận
động ở sừng trước tủy sống cùng bên.
Một số con đường tác dụng khác
- Botulinum nhóm A phân tán qua cơ
tới các sợi nội thoi, sợi Gamma ly tâm và các đầu tận vận động ở trong
thoi cơ.
- Botulinum nhóm A khuếch tán qua
cân cơ để tới các cơ lân cận và lan truyền theo đường máu để tới các cơ ở
xa. Tại đó, chúng cũng tìm kiếm tới các tế bào thần kinh chứa Cholin và
dẫn truyền lên trên theo con đường sợi trục.
- Botulinum nhóm A không qua được
hàng rào máu – não và sự lan truyền theo đường máu tới hệ thống thần kinh
trung ương hầu như không có.
CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân bị co cứng cơ do các
nguyên nhân tổn thương thần kinh trung ương: chấn thương sọ não, tai biến
mạch máu não, chấn thương tủy sống, viêm tủy, u tủy, xơ cứng rải rác…
- Khi co cứng gây ảnh hưởng đến chức
năng: như ảnh hưởng đến việc đặt tư thế bệnh nhân, khi vận động, khi thực
hiện các hoạt động chăm sóc hàng ngày, chăm sóc vệ sinh cá nhân…
- Khi co cứng có thể dẫn đến những
biến chứng: như loét, đau, co rút, biến dạng khớp…
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Co cứng mức độ nhẹ ( Độ 1 theo
Ashworth).
- Bệnh nhân bị co rút cố định.
- Bệnh nhân rối loạn ý thức nặng.
- Bệnh nhân rối loạn đông máu.
- Bị chứng nuốt khó: Sặc, nghẹn khi
uống hoặc ăn thức ăn lỏng, mềm, cứng
- Thất ngôn nặng.
- Bệnh cơ hoặc rối loạn teo cơ tại
chỗ: bệnh nhược cơ nặng, bệnh Charcot-Marie-Tooth, xơ cứng cột bên teo cơ.
- Bệnh lý toàn thân nặng (suy thận,
nhiễm khuẩn nặng…)
CHUẨN BỊ
- Cán bộ thực hiện:
- 1 bác sĩ PHCN có CCHN; được đào
tạo về kỹ thuật tiêm BT-A
- 2 điều dưỡng
- Phương tiện:
- Máy kích thích điện hoặc máy điện
cơ để xác định điểm vận động (H ình 4.1)
- Kim kích thích điện-thần kinh hai
nũng, 21G- L.35mm (1 cỏi)
- Bơm tiêm 1 ml hoặc 5ml (04 cái)
- Nước muối sinh lý 0.9% để pha
thuốc
- Lidocain 2% 4-6ml
- Bông, cồn sát trùng 70 độ hoặc
Betadine
Hình
4.1. Máy kích thích điện và kim điện cực hai nòng
- Thuốc Botulinum toxine nhóm A,
biệt dược: Dysport 500 U & Dysport 300U. Tại Việt nam,
sản phẩm Dysport 500 U (của hãng Beaufour – Ipsen Ltd) xuất hiện từ năm
2002 và được phép lưu hành từ năm 2004 (Số giấy phép VISA: VN-8058-04).
(H ình 4.2)
Hình
4.2: DYSPORT 500U và DYSPORT 300U
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Kiểm tra và khám xét người bệnh
lần cuối trước khi tiến hành thủ thuật, xác định các cơ co cứng cần điều
trị
- Thử test Lidocain trước khi tiến
hành thủ thuật 15 phút
- Kiểm tra mạch, huyết áp, nhịp thở
- Thực hiện kỹ thuật: mất 30-40 ph
út
- Theo d õi bệnh nhân sau tiêm đến
48h sau.
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Tác
dụng phụ từ nhẹ đến nặng. Hầu hết cỏc tỏc dụng phụ chỉ thóang qua và xảy ra chủ
yếu trong vài tuần đầu sau tiêm, thường biến mất trong vòng 2 tuần.
Tác
dụng phụ tại chỗ thường gặp nhất trong lâm sàng:
+
Sự yếu cơ tại chỗ là do tác dụng mong muốn về mặt dược lý học của Botulinum
nhóm A
+
Đau tại chỗ tiêm
+
Các hội chứng giống cảm cúm, mệt và ngầy ngật.
+
Yếu cơ hệ thống xảy ra trên một số ít bệnh nhân có những rối loạn liên quan đến
chức năng của bản vận động thần kinh cơ từ trước, như bệnh nhược cơ nặng, bệnh
Charcot-Marie-Tooth, xơ cứng cột bên teo cơ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Bakheit
AM, Pittock S, Moore AP et al (2001),“A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and
safety of botulinum toxin type A in upper limb spasticity in patients with
stroke”, Eu J Neurol (8): 559-565.
2.Brashear
A, Gordon MF, Elovic E et al (2002), “Intramuscular
injection of Botulinum toxin for the treatment of Wrist and Finger spasticity
after stroke”, NEJM (347): 395- 400.
3.Bohannon
RW, Smith MB (1987), “Inter-rater
reliability of a modified Ashworth Scale of muscle spasticity”, Phys
Ther(67): 206 – 207.
5.Davis
EC, Barnes MP (2000),“Botulinum toxin and spasticity”, J Neurol Neurosurg
Psychiatry (69): 143-149.
6.Dunne
JM, Heye N, Dunne SL (1995),”Treatmet of chronic limb spasticity with botulinum toxin A”,J Neurol Neurosurg Psychiatry 58: 232-235.
7.Francisco
GE, Boake C, Vaughn A (2002),“Botulinum toxin in upper limb spasticity after acquired Brain injury: A
randomized trial comparing dilution techniques”, Am J Phys Med Rehabil (81):355-363.
8.
O’Dwyer NJ, Ada L, Neilson PD (1996),“Spasticity and muscle contracture following stroke”, Brain, 119:
1737-1749.
9.
Rousseaux M, Kozlowski O, Froger J (2002), “Efficacy of botulinum toxin in upper limb function of
hemiplegic patients”, J Neurol; 249 (1): 76-84.
10.Suputtitada
A, Suwanwela NC (2005),“The lowest effective dose of Botulinum A toxin in adult patients with upper
limb spasticity”, Disability and Rehabilitation, 27 (4): 176 – 184.
(Theo PGS.TS. Lương Tuấn Khanh
GĐ TT PHCN BV Bạch Mai)
